В целях проверки положения с выполнением требований Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на территории Пермской области, Уполномоченный по правам человека в Пермской области принял решение о подготовке соответствующего специального доклада.
С этой целью были изучены нормативно-правовые акты, регулирующие отношения, возникающие при оказании психиатрической помощи гражданам на территории Пермской области; истребованы необходимые документы от руководства Пермской областной и Пермской городской психиатрических больниц; Уполномоченный по правам человека в Пермской области С.Н. Матвеев и консультант Аппарата Уполномоченного по правам человека в Пермской области Ф.Л. Синицын совершили инспекционные поездки в Пермскую областную психиатрическую больницу и Пермскую городскую психиатрическую больницу.
1. Нормативно-правовые акты, регулирующие отношения, возникающие при оказании психиатрической помощи на территории Пермской области:
1. Конституция Российской Федерации.
2. Федеральный закон № 3185-1 от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
3. Постановление Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защитой лиц, страдающих психическими расстройствами».
4. Постановление Правительства РФ № 383 от 20.04.1995 г. «О Федеральной целевой программе «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 гг.)».
5. «Положение о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов» (Утверждено Постановлением Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г.)
6. «Положение об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь» (Принято Постановлением Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защитой лиц, страдающих психическими расстройствами»).
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 108 от 08.04.1998 г. «О скорой психиатрической помощи».
8. Приказ Министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел РФ № 133269 от 30.04.1997 г. «О мерах по предупреждению общественно-опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
9. Приказ Министерства здравоохранения № 165 от 22.05.2001 г. «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь».
10. Приказ Минздравмедпрома РФ № 91 от 11.04.1994 г. «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда».
11. Методическое письмо Министерства здравоохранения РФ «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно-опасные деяния (ст. 21 и ч. 1 ст. 81 УК РФ)».
12. Решение Пермской городской Думы № 94 от 19.05.1998 г. «Об утверждении городской целевой программы «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической и наркологической помощи населению города Перми (1998-2000 гг.)».
13. Решение Пермской городской Думы № 56 от 24.04.2001 г. «О продлении срока реализации программы «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической и наркологической помощи населению города Перми (1998-2000 гг.)» на 2001 г.»
2. В результате проведенного анализа документов, представленных руководством Пермской областной и Пермской городской психиатрических больниц, и материалов, собранных во время инспекционных поездок, выявлены несоответствия положения с оказанием психиатрической помощи на территории Пермской области нормам Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
1. Общая ситуация с оказанием психиатрической помощи на территории Пермской области.
Принятие Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и других нормативно-правовых актов, указанных в п. 1 настоящего доклада нормативно-правовых актов не повлекло за собой кардинальных положительных сдвигов в оказании психиатрической помощи и реализации прав граждан при ее оказании. На сегодняшний день можно говорить лишь о выполнении вышеуказанного Закона в части применения психиатрической службой установленных юридических процедур по первичному психиатрическому освидетельствованию граждан, наблюдению психиатрами, госпитализации в психиатрический стационар и т.п. Во многом это обусловлено недостаточным вниманием региональной законодательной и исполнительной власти к данной проблеме.
Не изжит также и распространенный стереотип общественного сознания, что психические расстройства являются чем-то постыдным, а люди, страдающие ими – «второсортные», что приводит к необоснованным ограничениям, налагаемым на этих людей, и ущемлению их прав.
2. Материально-техническая база психиатрических учреждений.
15 лечебных корпусов Пермской областной психиатрической больницы построены до 1917 г. (все - деревянные) и лишь 1 корпус – в 1980 г. В соответствии с нормативами, большинство зданий больницы в связи с полным физическим и моральным износом подлежит сносу.
Обеспеченность палатной площадью на 1 койку составляет в среднем 3,1 м2 при нормативе 6-7 м2. В палатах размещаются от 4 до 46 коек. Есть случаи размещения 3-х пациентов на 2-х койках.
Маломестные палаты составляют 12,5% общей коечной мощности при нормативе не менее 60% - 1-2-коечные палаты, 40% - 4-6-коечные.
В Пермской городской психиатрической больнице амортизационный износ трех имеющихся лечебных корпусов составляет 31,1%. Пищеблок больницы находится в аварийном состоянии. Отсутствует забор вокруг больницы, из-за чего нередки факты краж имущества с ее территории.
Лечебные отделения больницы переуплотнены - на 1 койку приходится в среднем 3,2 м2 площади. Мала площадь общих помещений, площадь помещений отделений менее 40% от требуемой. В палатах размещаются от 15 до 40 коек. Определенное количество больных размещено на койках в коридорах больницы.
Дефицит психиатрических коек (350-400) в некоторой мере покрывается Пермской областной психиатрической больницей, которая в настоящее время принимает до 20% пациентов из г. Перми. Однако в связи с реорганизацией и предстоящим сокращением областной больницы, она может отказать в госпитализации жителей г. Перми.
Особенно тяжелая ситуация с размещением пациентов складывается в психиатрических больницах во время призыва в армию. Например, в Пермской городской психиатрической больнице во время призыва размещается по 90 пациентов в отделении вместо 60 пациентов, положенных по нормативам.
Таким образом, можно сделать вывод о практическом отсутствии в регионе сети психиатрических стационаров, имеющих здания, пригодные к эксплуатации и обладающие площадями, соответствующими санитарно-гигиеническим нормативам размещения лечебно-диагностических, служебных и вспомогательных подразделений. Неудовлетворительное состояние материально-технической базы Пермской областной и Пермской городской психиатрических больниц не только не позволяет обеспечить лечебно-диагностический процесс, но и выполнение требований закона о содержании пациентов в достойных условиях с соблюдением санитарно-гигиенических норм.
Для исправления сложившейся ситуации наиболее неотложным представляется строительство Пермской областной клинической психиатрической больницы № 1 с сохранением ее на прежнем месте (оптимальная доступность помощи для населения области; возможность этапного строительства без прекращения функционирования больницы; значимость больницы по удельному весу оказываемой помощи, а также как клинической базы двух кафедр психиатрии ПГМА).
3. Финансовая обеспеченность психиатрических учреждений.
Финансовая обеспеченность Пермской областной психиатрической больницы (от сметы, исчисленной больницей) составляет 68%, в т. ч. обеспеченность зарплатой – 83%, мягким инвентарем и средствами гигиены – 30%, оборудованием – 41%, по расходам на питание – 74%, на медикаменты – 44%, на капитальный ремонт – 67%.
В Пермской городской психиатрической больнице общие выделяемые ассигнования составляют 50% от потребности, исчисленной учреждением, в т.ч. на ремонт объектов непроизводственного назначения – 9%, обеспечение лекарственными препаратами – 82%, причем 80% объема финансирования поступает в конце года, когда улучшается ситуация со сбором налогов. Расход на медикаменты составляет 23 руб. 18 коп. на одного больного в сутки при норме 52 руб. 20 коп., т.е. 44% от положенного. Аналогична ситуация и с финансированием расходов на питание.
Набор лечебно-диагностической аппаратуры составляет 30% от должного, ее износ – 60-80%, ощущается острая нехватка мягкого инвентаря.
Таким образом, оснащение психиатрических стационаров не позволяет обеспечить все виды диагностики и лечения, в т.ч. по соматическим и неврологическим показаниям.
4. Кадры в психиатрических учреждениях.
В штатном расписании Пермской областной психиатрической больницы отсутствуют 415 должностей, наличие которых предусмотрено Приказом Министерства здравоохранения № 165 от 22.05.2001 г. «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь», в том числе 385,5 должностей специалистов и персонала, непосредственно участвующих в оказании психиатрической помощи. Отклонение от кадрового стандарта качества составляет 25,6%.
Физическая укомплектованность персонала составляет 59%, что объясняется низким уровнем заработной платы, непрестижностью, тяжелыми и опасными условиями труда. Особенно низка укомплектованность по младшему медицинскому персоналу (51,9%) и прочему персоналу (46,4%).
Средняя ежемесячная заработная плата составляет (на штатную должность): врач – 3602 руб., средний мед. персонал – 1986 руб., младший мед. персонал – 1031 руб., прочий персонал – 1740 руб.
В Пермской городской психиатрической больнице укомплектованность штата врачами составляет 54,2%, средним мед. персоналом – 51,3%, прочим персоналом – 49%.
Средняя ежемесячная заработная плата составляет (на штатную должность): врач – 1832 руб., средний мед. персонал – 910 руб., младший мед. персонал – 377 руб., прочий персонал – 541 руб.
5. Положение пациентов в психиатрических учреждениях
Размеры психиатрических учреждений Пермской области крайне велики. Например, в Пермской областной психиатрической больнице ежедневно пребывает в среднем 1323 чел. В то же время, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, психиатрическое учреждение должно быть рассчитано на пребывание 300-400 чел.
Коечный фонд психиатрических учреждений недостаточно дифференцирован по состоянию больных, излишне централизован, часть его находится вне территорий городов, что с учетом больших радиусов обслуживания способствует утрате социальных связей пациентов, увеличенных сроков лечения, «оседания» больных в стационарах. Так, более 1000 больных находятся в психиатрических стационарах более одного года, часть из них нуждается в направлении в учреждения социального обслуживания. Областная психиатрическая больница № 4 практически полностью используется для данной категории больных из-за отсутствия мест в домах-интернатах. Тем самым нарушаются требования ст. 5 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» о содержании пациентов в должных санитарно-гигиенических условиях, не унижающих человеческое достоинство, только в течение срока, необходимого для обследования и лечения, о лечении, приближенном к месту жительства и соответствующем характеру болезненных расстройств.
Таким образом, представляется необходимым принятие мер по децентрализации психиатрических больниц Пермской области. Такая децентрализация должна быть проведена за счет:
1) выделения в отдельные стационары узкоспециализированных видов психиатрической помощи (судебно-психиатрическая экспертиза, принудительное лечение, психотерапевтическая, гериатрическая помощь, лечение детей, высококвалифицированная общая психиатрическая помощь и т.д.),
2) развития сети небольших стационаров по всей области, а также в удаленных районах г. Перми.
Следует обратить внимание на положение детей и подростков – пациентов психиатрических учреждений, - особенно, поступивших из детских домов, приютов и интернатов. Не всегда является обоснованной необходимость помещения их в психиатрические учреждения, т. к. зачастую такая госпитализация происходит не на основании наличия у них психического расстройства, а из-за «плохого поведения», в причинах которого не удалось по разным причинам разобраться их родителям, законным представителям или администрации детского учреждения. Следует учитывать и особую уязвимость детской психики, на которую могут крайне неблагоприятным образом повлиять неудовлетворительные условия размещения пациентов в психиатрических учреждениях.
Проблематичным также представляется эффективность лечения детей и подростков, попавших в психиатрическое учреждение из социально-опасной среды и туда же вернувшихся после лечения.
Психиатрические учреждения также не обращают должного внимания на нарушение установленной законом обязанности по содержанию детьми своих нетрудоспособных родителей. При наличии случаев непринятия детьми своих родителей домой при выписке последних из психиатрических учреждений, данные учреждения не подают заявления в правоохранительные органы о возбуждении уголовных дел по ст. 157 УК РФ.
На территории Пермской области отсутствуют общежития для больных, утративших социальные связи, что является нарушением ст. 16 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также специализированный стационар для проведения на основании ст. 99 УК РФ принудительного лечения лиц, совершивших уголовно наказуемые деяния и признанных невменяемыми.
Практически свернута система трудотерапии. В Пермской областной психиатрической больнице существуют, но фактически не функционируют мастерские по изготовлению предметов ритуальных услуг, картонажное и швейное производство. Причина – неконкурентноспособность в условиях рыночной экономики.
В Пермской городской психиатрической больнице пациенты заняты лишь уборкой территории. Имеющаяся швейная мастерская на 19 машин не может обеспечить работой всех пациентов.
В Пермской областной психиатрической больнице не решена проблема с реализацией права больных на отправление религиозных культов.
Имеют место нарушения судами Пермской области п. 3 ст. 33 и ст. 34 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решения о санкционировании недобровольной госпитализации больных в психиатрические учреждения принимаются судами в нарушение закона заочно и с нарушением установленного срока в 5 дней.
Таким образом, необходимо признать не соответствующими требованиям Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и соответствующим приказам Министерства здравоохранения РФ:
1. материально-техническую базу психиатрических учреждений,
2. финансирование общих расходов психиатрических учреждений,
3. уровень заработной платы работников психиатрических учреждений.
Также следует обратить внимание на отсутствие всяческого контроля со стороны Управления социальной защиты населения Администрации Пермской области за положением лиц, проходящих лечение в психиатрических учреждениях Пермской области.
На основании вышеизложенного, считаю целесообразным поручить Управлению здравоохранения Пермской области разработать и представить на обсуждение Законодательного Собрания Пермской области областную целевую программу, включающую комплекс неотложных (организационных, материально-технических, правовых) мер, направленных на приведение положения с оказанием психиатрической помощи и гарантиями прав граждан при ее оказании в соответствие с Федеральным законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на территории Пермской области.
Уполномоченный по правам человека в Пермской области С.Н. Матвеев
