29 сентября 2014 г. вступил в силу Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ N 664н «О классификациях и критериях, используемых при «осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Самым важным отличием новых критериев для установления инвалидности от предыдущих является привязка заболеваний к МКБ 10 и зафиксированным процентам ограничения жизнедеятельности к каждому заболеванию. По мнению Минтруда, это должно сделать процедуру признания инвалидом более прозрачной и уменьшить субъективный фактор.
Например, у человека болезнь, есть зафиксированные для нее определенные проценты – и тут не о чем спорить. Но как на самом деле это повлияет на эффективность и объективность работы системы учреждений МСЭ, в настоящее время еще сложно оценивать.
Ниже мы приводим реальный пример применения новых критериев.
В январе 2015 г. к юристу НРООПДиМ «Верас» Любимовой Р. С. обратилась Г. – мать ребенка с инвалидностью с запросом об оказании помощи в виде юридического сопровождения по вопросу установления инвалидности ее сыну – А. Г.
С 2012 по 2014 гг. ребенку устанавливали статус ребенка-инвалида. В мае 2011 г. ребенок после окончания 1 класса общеобразовательной школы решением территориальной ПМПК был переведен на обучение во 2 класс специальной коррекционной школы для обучения по программе для детей с нарушением интеллекта, где проучился 2 года, – с сентября 2011 по май 2013 г.
По прошествии двух учебных лет мать самостоятельно обратилась к Уполномоченному по правам ребенка в Нижегородской области с просьбой оказать ей помощь по переводу ребенка из школы, где он обучался по программе для детей с нарушением интеллекта, в школу, где он стал обучатся по программе для детей с задержкой психического развития (далее ЗПР), после чего в сентябре 2013 г. он был обследован в ПМПК Нижегородской области, по решению которой ему было рекомендовано обучение в специальной коррекционной школе по программе для детей с ЗПР в 3 классе.
Однако решением педсовета в октябре 2013 г. Он был переведен из 3 во 2 класс. В 2014-2015 гг. ребенок продолжил обучение по программе для детей с ЗПР в специальной коррекционной школе Ковернинского района Нижегородской области, однако в связи с тем, что в условиях обучения в классе ему было сложно усваивать учебный материал, в октябре 2014 г. он был переведен на индивидуальное обучение. Рекомендация индивидуального обучения ребенку была дана решением врачебной комиссии районной больницы. По обращению врача-психиатра по месту жительства в главное бюро МСЭ в сентябре 2014 г. ребенок был обследован в рамках проверки решения территориального бюро МСЭ. В январе 2015-го А. Г. был направлен участковым врачом-психиатром на МСЭ с целью снятия инвалидности.
По результатам первичной очной консультации Г. было рекомендовано запросить документы из территориального филиала МСЭ: копии актов, посыльных листов, протоколов освидетельствования из органов МСЭ. Для нее были составлены и переданы на руки заявления в территориальный филиал МСЭ о выдаче копий актов и протоколов освидетельствования, а также копий посыльных листов за 2012-2014 гг. и по освидетельствованию в рамках проверки решения территориального бюро МСЭ от сентября 2014 г. Кроме того, ей было рекомендовано при прохождении освидетельствования в территориальном филиале МСЭ 21.01.2015 г. получить документы о результатах проведенной медико-социальной экспертизы (далее МСЭ).
При изучении документов, полученных из органов МСЭ, а также представленных обратившейся матерью А. Г., были обнаружены противоречия в диагнозе, с которым ребенок направлялся на медико-социальную экспертизу в декабре 2014 г. по сравнении с диагнозами, с которым он направлялся на МСЭ на протяжении трех лет. Если ранее в течение трех лет ребенка направляли на МСЭ с диагнозом «умственная отсталость в легкой степени (олигофрения в умеренной степени дебильности, основной тип олигофренического дефекта с умеренным нарушением психических функций)», то в декабре 2014 г. ребенка направили на МСЭ с другим диагнозом, а именно: «последствия органического поражения головного мозга (ППЦНС) в виде смешанных специфических расстройств психического развития, умеренными когнитивными нарушениями, пограничными интеллектуальными нарушениями», «специфические расстройства учебных навыков», сопутствующий диагноз – «резидуальная энцефалопатия с цефалгиями, астения, артериальная гипертензия 1 степени, вторичная кардиопатия, ожирение».
Из анализа представленных юристу документов, в частности, характеристики из школы, в который обучался ребенок до декабря 2014 г., справок от врачей из областной детской больницы, заключений специалистов об интеллектуальном уровне, у А. Г., действительно, присутствуют специфические расстройства учебных навыков. А сопутствующие заболевания, как например, «резидуальная энцефалопатия с цефалгиями, астения, артериальная гипертензия 1 степени» оказывают существенное влияние на основное заболевание, которое ранее становилось причиной инвалидности.
После тщательного анализа всех представленных документов юристом НРООИ «Инватур» Дмитрием Балыкиным и юристом НРООПДиМ «Верас» Розой Любимовой была проведена очная консультация с Г. на предмет выработки дальнейших действий по делу, разъяснены правовые аспекты имеющихся в деле противоречий, а также принято решение проконсультироваться с врачом-неврологом. После чего была проведена встреча юриста Р. Любимовой с врачом-неврологом ГБУЗ НО «Нижегородская Областная Детская Клиническая больница», на которой последнему были представлены все имеющиеся в деле документы с целью установления наличия влияния сопутствующего заболевания на основное, изучены акты и протоколы освидетельствования за весь период, когда ребенку устанавливался статус «ребенок-инвалид». В результате встречи было установлено, что сопутствующее заболевание оказывает существенное влияние на основное, что позволяет, в соответствии с приказом Минтруда РФ №664н от декабря 2014 г., произвести количественную оценку нарушений здоровья у А. Г. путем сложения процентов по основному и сопутствующему заболеванию. В представленных результатах обследования от 21.01.2015 г. указывались проценты нарушений психических функций в количественном выражении 30%, что не позволяло признать ребенка инвалидом на этом основании.
Из анализа документов об освидетельствовании ребенка неоднократно в органах МСЭ следовало, что заключения невролога и психиатра на МСЭ неоднократно противоречили заключениям специалистов из других медицинских учреждений и не соответствовали установленному диагнозу ребенка, с которым он направлялся на МСЭ в декабре 2014 г. Другими словами, описанные в протоколах исследования говорили о явном наличии у ребенка интеллектуальных нарушений, поскольку ему предлагались задания на простом материале, достаточно простые для ребенка 11-летнего возраста. Ребенок не знает таблицу умножения, не может правильно записать текст под диктовку и т.д.
По личной инициативе Г. подала сразу после освидетельствования два заявления по обжалованию решения. Первое – в прокуратуру Нижегородской области, а второе – в Министерство здравоохранения Нижегородской области, и последнее было перенаправлено в Главное бюро МСЭ по Нижегородской области. Срок поступления данного заявления в ГБ МСЭ и стал сроком подачи жалобы, после которого в предусмотренные действующим законодательством сроки и была назначена дата освидетельствования в порядке обжалования, что существенно усложнило работу по делу, поскольку на момент очной консультации с Г. половина срока уже прошла.
По письменному заявлению о выдаче матери сведений о состоянии психического здоровья – выписки из амбулаторной карты А. Г., поданному главному врачу МЛПУ по месту жительства, был получен ответ, что сведения о состоянии психического здоровья гражданина составляют врачебную тайну, и ответы на все свои вопросы мать ребенка может получить на приеме врача-психиатра. После чего матерью по рекомендации юристов была запрошена копия амбулаторной карты от врача-психиатра. Со слов Г. врач-психиатр копию карты выдать отказался, а главным врачом поликлиники был вновь дан ответ о том, что сведения о состоянии психического здоровья выдаются только по письменному запросу органов, прямо перечисленных в законе «О психиатрической помощи». После полученного отказа Г. было составлено заявление в прокуратуру Ковернинского района об обжаловании действий должностных лиц Ковернинской центральной районной больницы. После обращения в прокуратуру и после обращения главы родительской общественности Ковернинского района к главному врачу МЛПУ копия амбулаторной карты была выдана на руки Г.
Юристом Р.Любимовой было составлено заявление об обжаловании решения территориального бюро МСЭ, по которому 24 февраля была проведена медико-социальная экспертиза А. Г. составом №10 ГБ МСЭ по Нижегородской области. На освидетельствовании присутствовали юристы Любимова и Балыкин, которые были допущены по заявлению матери ребенка. Г. оформила нотариальную доверенность на юристов, однако она не была принята во внимание руководителем состава №10 ГБ МСЭ, в связи с чем она потребовала письменного заявления от матери с просьбой разрешить юристам присутствовать при обследовании.
После согласования с органами МСЭ юристами НРООИ «Инватур» и НРООПДиМ «Верас» было назначено освидетельствование в ГБ МСЭ по Нижегородской области. В ходе обследования врачом-психиатром ребенку задавались наводящие вопросы, с помощью которых он давал ответы, нужные психиатру. Самостоятельно на часть вопросов психиатра и психолога ребенок ответить не смог. Во время освидетельствования он тщательно обследовался каждым специалистом, включая психиатра, невролога, психолога, педиатра и других. Нарушений в ходе освидетельствования не выявлено. При освидетельствовании ребенка психиатром также предлагались задания на выяснение интеллектуального развития, однако на простом материале и не соответствующие возрасту 11 лет. С тестовыми заданиями у психолога ребенок справился с частичной помощью специалиста, на обследовании у психиатра тоже ребенку оказывалась помощь и задавались наводящие вопросы для получения верного ответа. Но в деле имелось заключение из областной психиатрической больницы о том, что уровень интеллекта равен 74 баллам, что говорит об отсутствии у ребенка интеллектуальных нарушений. В ходе осмотра выявлено, что у ребенка имеется артериальная гипертензия 2 ст. Он регулярно принимает лекарственные препараты, препятствующие повышению артериального давления. По результатам обследования было вынесено решение о назначении программы дополнительного обследования ребенку – проведение обследования в областной ПМПК. Основанием назначения программы дополнительного обследования послужило наличие заключения областной комиссии от сентября 2013 г., в котором указано, что необходимо пройти обследование через 1 год. Однако А. Г. больше не обследовался никакой ПМПК. Он был направлен Главным бюро МСЭ в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижегородской области для определения уровня его интеллектуального развития и получения рекомендаций о дальнейшем образовательном маршруте.
При сопровождении юристом Р. Любимовой 12 марта 2015 г. А. Г. был обследован в ЦПМПК Нижегородской области, где ему были даны рекомендации об обучении по адаптированной образовательной программе для детей с нарушением интеллекта и продолжении обучения в 4 классе по данной программе с сентября 2015 г. Копию указанных рекомендаций мать А. Г. представила в ГБ МСЭ.
Решением состава № 10 ГБ МСЭ по Нижегородской области 20 марта 2015г. А. Г. был установлен статус «ребенок-инвалид» сроком на 1 год.
На данном примере видно еще одно новшество новых критериев. Определен порядок учета не только основного заболевания у обследуемого лица, но и сопутствующих заболеваний и при их наличии, отдельно оценивается с использованием количественной системы и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.
По основному заболеванию ребенку не полагалась инвалидность. Только с учетом дополнительных 10% ограничений жизнедеятельности, которые имелись из-за наличия сопутствующих заболеваний, процентов стало «достаточно» и ребенку была установлена инвалидность.
Ранее влияние сопутствующих заболеваний определялось, что называется, на глазок.
